L’examen clinique débute par l’examen exobuccal et sera suivi de l’examen endobuccal. Il doit être mené de manière méticuleuse en se donnant un ordre d’inspection afin de rien mettre de côté.
Il est important de réaliser successivement l’inspection puis la palpation, de manière bilatérale et comparative.
Inspection
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– Aspect des téguments de la face et du cuir chevelu – Autres lésions associées : localisation cutanée, oculaire, génitale… – Déformations et asymétries |
Palpation
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– Tuméfaction (consistance, mobilité ou adhérence, crépitement…) – Adénopathies cervico-faciales : détaillée ci-dessous – Intégrité des reliefs osseux – Douleur provoquée lors de la palpation – Troubles de la sensibilité faciale – Suppuration |
Palpation des aires ganglionnaires :
- inspection et palpation
- examen bilatéral et comparatif
- toutes les aires ganglionnaires cervico-faciales l’une après l’autre
- palpation bi-manuelle
L’examinateur se positionne derrière le patient et réalise une palpation de la région cervicale en légère flexion.
Position de l’examinateur lors de la palpation des aires ganglionnaires cervico-faciales.
Pour chaque aire ganglionnaire, il faut apprécier :
- le siège : ganglion sub-mental, sub-mandibulaire, sous-digastrique, mastoïdien, occipital, parotidien, jugulo-carotidien, spinal, sus-claviculaire
- le nombre
- le caractère uni ou bilatéral
- la consistance (dure, ferme, rénitente, molle)
- la mobilité ou adhérence par rapport au plan superficiel et profond
- la sensibilité associée
- le caractère inflammatoire ou non
- le volume du nœud lymphatique
- l’évolutivité dans le temps
D’une manière générale, les ganglions sont plutôt :
– dans le cadre de processus cancéreux : durs, indolores, fixes et d’évolution lente ;
– dans le cadre de processus infectieux : mous, douloureux, mobiles et d’évolution rapide.
Aires ganglionnaires cervico-faciales.
Le cercle péri-cervical de Poirier et Cuneo (ganglions sub-mentaux, sub-mandibulaires, parotidiens, mastoïdiens et occipitaux) et le triangle de Rouvière (chaine antérieure : jugulo-carotidienne, postérieure : spinale et inférieure : sus-claviculaire), sont reliés tous deux au niveau de la région sous-digastrique.
Nous allons à présent décrire comment procéder à la palpation des aires ganglionnaires cervicales. Seront détaillées les aires en rapport avec les territoires de drainage qui nous concernent.
- Les ganglions sub-mentaux et sub-mandibulaires :
Ils forment un réseau longeant le bord inférieur de la mandibule, du menton jusqu’à l’angle goniaque.
Ils drainent les lymphatiques des gencives, des lèvres, de la glande sous-mandibulaire, du plancher buccal et de la langue mobile.
La palpation des lymphonoeuds sub-mentaux s’effectue avec les doigts en crochet, placés sous le menton. Une palpation endobuccale avec l’autre main peut être associée.
La palpation des lymphonœuds sub-mandibulaires est faite de façon bimanuelle, avec :
- les doigts en crochet sur la face cutanée, paume de main orientée vers le haut, sous la branche horizontale mandibulaire, en faisant glisser les parties molles sur le rebord basilaire
Palpation des ganglions sub-mentaux.
Remarque : Les ganglions sub-mandibulaires sont au nombre de 4 de chaque côté, comprenant 2 ganglions vasculaires (pré-vasculaire et rétro-vasculaire) et 2 ganglions glandulaires (pré-glandulaire et rétro-glandulaire).
- Les ganglions jugulo-digastriques :
Ils se situent sous le bord inférieur du ventre postérieur du muscle digastrique, en avant et en arrière de la veine jugulaire interne. Le principal lymphonœud de ce groupe est appelé ganglion de Kuttner. Il se situe à la face antérieure de la veine jugulaire interne.
Les ganglions jugulo-digastriques constituent un carrefour de drainage, entre les régions latérales et les VADS.
Leur palpation s’effectue en arrière du patient, avec :
- la tête fléchie vers l’avant et légère rotation homolatérale
- en palpant au niveau de l’angle goniaque, sous le muscle digastrique
Palpation des ganglions jugulo-digastriques.
- Les ganglions jugulo-carotidiens :
Situés plus bas que le ganglion jugulo-digastrique, on distingue les ganglions jugulo-carotidiens moyens et inférieurs.
La chaîne jugulo-carotidienne draine les lymphatiques de la parotide, des groupes rétropharyngé, sub-mandibulaire et sub-mental, recueillant ainsi la lymphe de la partie antérieure de la tête et du cou.
Leur palpation s’effectue :
- sur le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien
- à mi-hauteur du cou pour les moyens, en-deçà pour les inférieurs
- les doigts dans le sillon jugulaire et le pouce sur la nuque
Palpation des ganglions jugulo-carotidiens.
- Les ganglions spinaux :
Ils se trouvent le long du bord antérieur du trapèze.
Les ganglions spinaux drainent les lymphatiques occipitaux et mastoïdiens, la région pariétale du cuir chevelu et les tissus cutanés latéraux du cou.
La palpation de la chaine spinale est réalisée en demandant au patient de tourner sa tête du côté controlatéral.
Palpation des ganglions spinaux.
- Les ganglions sus-claviculaires :
Ils appartiennent à la chaine transverse, qui suit le bord postérieur de la clavicule. Parmi ces ganglions, on retrouve notamment le ganglion de Troisier dans le creux sus-claviculaire gauche.
Les ganglions sus-claviculaires drainent le thorax, le tube digestif, le pelvis, l’abdomen (ganglion de Troisier), et le thorax, les poumons et le médiastin (à droite).
La palpation des ganglions sus-claviculaires se fait en demandant au patient de tousser.
Palpation des ganglions sus-claviculaires.
- Ganglions cervicaux :
Figure 9. Schématisation récapitulative des ganglions cervicaux.
- Ganglion submental
- Ganglion submandibulaire
- Ganglion sous-digastrique
- Ganglion pré-tragien
- Ganglion rétro-auriculaire (ou mastoïdien)
- Ganglion occipital
- Ganglion jugulo-carotidien (cervical antérieur)
- Ganglion spinal (cervical postérieur)
- Ganglion sus-claviculaire